다음 달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 비급여 의료 이용량에 따라 보험료가 할인·할증된다.
6일 금융위원회에 따르면 4세대 실손보험 가입자 중 비급여 보장 특약 가입자는 보험료를 갱신할 때 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 할인·할증하는 '비급여 보험료 차등제'가 적용된다.
할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자며, 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정된다.
할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자고, 할증률은 100~300%다. 비급여 보험금을 수령했어도 수령액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 유지된다.
4세대 실손보험은 2021년 7월 보험료 부담의 형평성을 제고한다는 목적으로 출시됐다. 가입 건수는 지난해 말 기준 376만건으로 전체 실손보험의 약 10.5% 수준이다.
4세대 실손보험은 상품구조를 ‘급여’와 ‘비급여’로 분류했다. 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다.
급여는 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되지만 비급여의 경우, 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용된다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계를 확보하기 위해 3년간 유예됐고 다음 달 갱신 시점부터 적용된다.
4세대 실손보험은 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분된다.
1등급은 비급여 보험금 수령액이 없고 ‘할인’ 구간에 해당한다. -5%(잠정)의 비급여 보험료가 할인될 예정이며, 1등급에 해당하는 4세대 실손보험 가입 비율은 62.1%로 추정된다.
2등급은 비급여 보험금이 100만원 미만으로, 할인·할증은 적용되지 않는 ‘유지’ 구간이다. 4세대 실손보험 가입 건수의 36.6%가 2등급에 해당할 것으로 예상된다.
3~5등급은 모두 ‘할증’ 구간에 해당하는데, 직전 1년간 수령한 비급여 수령액에 따라 100만~150만원 미만 3등급, 150만~300만원 미만 4등급, 300만원 이상 5등급이다. 해당 등급에 해당하는 가입 비율은 1.3%로 추정된다.
비급여 보험료의 할인·할증 등급은 1년간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.
단, 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증에서 제외된다.
아울러 각 보험회사는 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 구축해 운영한다.
4세대 실손보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있다.
이주희 기자 jh224@segye.com
