#. 평소 비염이 심했던 A씨는 B병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을 받고 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됐다. 등산 중 무릎을 다친 C씨는 병원에 입원해 수술을 받았고, 일상생활에서 사용할 목적으로 퇴원시 목발 구입 후 보험금을 청구했으나, 보험금을 지급받지 못했다.
질병치료 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술 등은 실손의료보험 보장 대상에 해당하지 않으며, 질병치료 목적이라 해도 안경, 콘택트렌즈, 목발 등 구매비용은 보장 대상에서 제외된다. 금융감독원은 4일 주요 민원사례를 통해 실손보험 보장 대상으로 오인하기 쉬운 항목들을 소개했다.
지난해 말 기준 3997만명이 가입한 실손보험은 많은 가입자가 ‘실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다’고 알고 있지만, 실제로 보험금을 받지 못하는 경우 고액의 진료비로 예상치 못한 경제적 부담을 겪게 된다.
먼저 금감원은 외모 개선 목적이 아닌 질병 치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 가입자가 입증(보험금 청구시 의무기록 제출)해야 하며, 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있다고 알렸다. 비밸브 재건술이란 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술이다. 보건복지부 장관이 승인한 신의료기술이므로 승인된 목적·환자에 한해 사용돼야 한다. 금감원은 “일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자에게 코 성형 목적의 비밸브 재건술을 권유하는 경우가 있는데, 비밸브 재건술을 권유받은 경우 수술 전 복수의 병원에서 검사를 받는 게 바람직하다”고 설명했다.
신체 필수기능을 개선하기 위한 목적인 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등의 쌍꺼풀 수술은 보장 대상이다. 하지만 외모 개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 외모 개선 목적 수술에 해당하며, 비급여 대상이기 때문에 보험금이 지급되지 않는다.
또한 하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우도 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다. 통상 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액의 역류가 확인돼야 하지정맥류로 진단된다.
환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조하고 보완할 목적으로 사용되는 보조기 등 구매비용은 보장 대상에 해당되지 않는다. 따라서 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 사더라도 보험금이 지급되지 않는다는 점을 유의해야 한다. 보조기는 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기 등이 해당된다. 다만, 인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 포함된다.
아울러 금감원은 예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용 및 진단서 발급 비용 등과 같이 질병 치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당되지 않는다고 설명했다.
이주희 기자 jh224@segye.com
