# A씨는 가슴 통증으로 내원해 관상동맥(심혈관) 조영술을 받고 보험사에 수술보험금을 청구했으나 보험금을 받지 못했다. 관상동맥 조영술은 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입해 혈관을 검사하는 것인데, 이런 검사기법은 질병 치료를 위해 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서 ‘수술의 정의’에 해당하지 않는다는 게 보험사 측의 사유다.
# B씨는 무릎 관절염 치료를 위해 ‘자가골수 흡인 농축물 관절강 내 주사시술(무릎주사)’을 받고 보험사에 수술보험금을 청구했으나 거절당했다. 자가골수 채취 과정은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 흡입행위에 가깝고, 줄기세포의 무릎 관절강 내 주사 과정은 주입 행위로 약관상 천자 행위에 가까워 수술의 정의에 해당하지 않는다.
16일 금융감독원은 주요 분쟁사례를 통해 소비자가 수술보험금을 청구할 때 유의해야 할 사항을 안내했다.
금감원에 따르면 약관에서 수술은 의사가 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하는 것이라고 정하고 있다.
A씨의 사례처럼 관상동맥 조영술이나 체외충격파 치료 등 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하지 않는 치료는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다. 치료 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인, 천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않는다.
B씨의 경우처럼 무릎주사 등 약물을 주입하거나, 주사기 등으로 빨아들이는 행위는 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다. 아바스틴 주입술(안구 전용 주사침을 이용해 유리체강 내 아바스틴 약제 주입)도 마찬가지다.
금감원은 치료 내용이 약관상 수술분류표에 적힌 수술의 종류에 해당하지 않으면 보험금을 못 받을 수 있다는 점은 유의해야 한다고 알렸다.
수술분류표는 약 100종의 수술 종류를 열거하고 있고 상품마다 내용이 다를 수 있기 때문에 약관을 확인하고 보험금을 청구해야 한다.
C씨의 경우 피부에 양성 종양이 생겨 이를 제거하는 피부양성종양적출술을 시행받고 수술보험금을 청구했으나 받지 못했다. 이는 피부 수술로 인정되는 피부이식술과 달라 거절한 것으로, 피부양성종양적출술은 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다. 다만, 피부양성종양적출술을 시행하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제했다면 근골의 수술에 해당해 수술보험금을 받을 수 있다.
동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부는 달라질 수 있다.
두피 상처로 변연절제술이 포함된 창상봉합술은 재해보상 특별약관에 따른 재해수술 보험금은 받았으나, 수술보장 특별약관에서는 수술분류표에 포함되지 않아 수술보험금을 받지 못한 사례도 있었다.
한편, 보험 약관을 분실했을 경우에는 본인이 가입한 보험사의 홈페이지를 방문해 공시실 메뉴에 들어가면 판매 시기별로 상품 약관을 조회할 수 있다. 판매 중지된 상품도 조회 가능하다.
이주희 기자 jh224@segye.com
