#. A 보험회사 소속 모집조직은 치과에서 상담업무를 하는 상담실장 B,C씨를 보험설계사로 위촉해 내원환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모했다. 보험설계사 겸 상담실장 B,C씨는 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험에 가입할 수 없는 환자에게 치과 진료 사실이 없는 것처럼 해 보험 가입을 유도했고 면책 기간(90일) 경과 후 충치 치료를 받게 해 환자 10명이 보험금 1300만원을 편취하도록 방조했다. 이에 모집조직은 100만~300만원의 벌금, 보험설계사 B,C씨는 각각 100만원을 벌금을 부과받았다.
금융감독원은 31일 치아관련 수술 환자가 보험금 청구와 관련한 보험사기에 연루돼 처벌받는 사례가 지속적으로 발생하고 있다며 소비자경보 주의를 발령했다.
위 사례처럼 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아보험 사기 조직이 치아 질환이 예상되는 환자를 모집해 보험사기에 가담시키고 있는 등 치아보험과 관련한 주의가 필요하다고 당부했다.
금감원은 치아보험에 가입할 때 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해준다는 제의는 거절해야 하고, 임플란트만 했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구하면 안 된다며 소비자 유의사항을 알렸다.
또한 동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개 수술을 시행한 것처럼 바꿔 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있으며, 허위의 진료기록부는 요구하거나 작성해서도 안 된다고 당부했다.
최근 의료기술 발달 등으로 임플란트, 레진 등 치과 치료가 보편화되면서 임플란트 시술 환자가 많이 증가하고 있다.
건강보험심사평가원에 따르면 지난해 65세 환자의 8.7%(80만5000명)가 임플란트 시술을 받았는데 이는 최근 5년(2018∼2022년) 연평균 8.6%가 증가한 것으로, 2018년 대비 38.9% 늘어났다.
치아보험 상품과 관련한 보험금 청구도 증가하면서 보험사기도 늘어나는 추세다.
금감원은 “레진과 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 간편한 지급심사로 지급이 이뤄져 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급받기 쉬우나, 실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험사기자로 연루되며 형사처벌도 받을 수 있다”고 말했다.
이어 “보험사기를 제안받거나 보험사기가 의심되는 수상한 점은 금감원에 적극 제보해 달라”고 당부했다.
이주희 기자 jh224@segye.com
