136명의 환자가 병원의 권유에 현혹돼 피부미용 시술을 하고 통증 치료 등으로 허위 진료기록을 발급해 60억원의 보험금을 편취한 사례가 적발됐다. 이들이 편취한 보험금은 1인당 평균 4400만원으로 이 중 10명은 1억원이 넘는 것으로 드러났다. 보험사기가 증가하고 그 방법 또한 다양해지고 있어 금융당국과 경찰, 건강보험공단 등 업계는 보험사기 적발을 강화하고 있다.
18일 금융감독원에 따르면 병원 의료진(5명)과 환자(136명)이 2021년 5월부터 올해 1월까지 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고, 경찰에 수사 의뢰했다. 또한 병원이 요양급여 12억원을 편취한 혐의도 발견됐다.
구체적인 내용을 보면 병원장과 상담실장은 보험사기 구조를 설계해 환자에게 제안했다. 이들은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장 한도에 맞춰 통증 치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹했다.
환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500만~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관, 타인양도 등으로 구분해 관리했다. 예컨대 5000만원의 입원치료 보장 한도를 전부 소진해 면책 기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20만~30만원)에 맞춰 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.
피부관리사와 간호사 등 병원 직원들은 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유했다.
또한 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설 시 허가된 병상 수를 초과해 운영하기도 했고, 병실현황표에 환자 유형별로 색깔을 달리해 구분·관리했다.
병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성·발급해줘 환자들이 보험회사로부터 보험금을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다. 아울러 입원비, 식사비 등 급여 항목을 건강보험공단에 직접 청구해 부정으로 받는 수법으로 공·민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 했다.
금감원 통계에 따르면 보험사기는 계속 늘고 있다. 지난해 보험사기로 인한 적발금액은 1조1164억원, 적발 인원은 10만9522명으로 전년 대비 각각 346억원(3.2%), 6843명(6.7%) 증가했다.
보험 유형별로 보면 자동차보험이 5476억원(49.1%), 장기보험 4840억원(43.4%)으로 대부분을 차지했고, 그 외 보장성보험(3.9%, 438억원), 일반보험(3.7%, 409억원) 순이었다.
금감원은 “보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”고 밝혔다.
보험사기 행위로 보험금을 취득하는 등 보험사기방지 특별법을 위반하면 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금을 내야 한다.
이주희 기자 jh224@segye.com
