과잉진료, 비급여 진료 등의 이유로 실손의료보험의 손해율이 악화되고 있어 진료 적정성 가이드라인과 구체적인 실손보험 청구 심사 기준을 마련해야 한다는 제언이 나왔다.
보험연구원이 5일 개최한 ‘건강보험 지속성을 위한 정책과제’ 세미나에서 김경선 보험연구원 연구위원은 이같이 말하며 비급여관리, 보건정책과 연계한 실손보험 상품 개편, 요율 정상화 등의 정책 방향을 제시했다.
실손보험은 환자가 부담하는 의료비(본인부담 급여 및 비급여)의 일정 금액을 보장하는 상품으로 약 4000만명의 국민이 가입돼있어 제2의 건강보험으로도 불린다.
하지만 비급여 의료에 대한 과잉진료 등으로 손해율은 지속적으로 높아져 여전히 100%를 상회하고 있다.
김 연구위원은 “비중증 과잉 비급여 항목에 대한 진료 적정성 가이드라인과 구체적인 실손보험 청구 심사 기준을 마련하고, 치료 목적이 아닌 선택적 비급여의 보장을 제한해 비필수 비급여 진료의 남용을 억제할 수 있다”고 강조했다.
김 연구위원은 실손보험의 지급보험금은 도수치료 등 물리치료의 비중이 크며, 2021년에 나온 4세대 실손보험의 경우도 염좌 및 긴장 환자의 비급여 과잉진료 가능성이 있는 것으로 분석했다. 이에 의료공급 측면의 제도 남용을 방지하기 위해 비급여 정보 제공을 확대하고 선택적 비급여를 중심으로 비급여 관리를 강화해야 한다고 피력했다.
급여·비급여의 본인부담금 상향을 통해 과잉 의료이용 유인을 억제하는 방법으로 실손보험 상품을 개편과 함께 요율 조정주기도 단축해야 한다고 했다. 김 연구위원은 “요율도 일정한 통계적 충족을 전제로, 실손상품의 최초 요율을 현행 5년에서 3년으로 단축을 검토할 필요가 있다”고 말했다.
현재 보건복지부는 도수치료 등 일부 비중증 과잉 비급여 항목에 대해 급여와의 병행 진료를 제안하는 방안을 검토 중이다.
아울러 복지부 내 비급여관리과를 신설해 정부의 비급여를 체계적으로 관리해야 한다는 의견도 나왔다.
이날 주제발표를 맡은 이주열 남서울대 보건행정학과 교수 역시 비급여 항목이 건강보험의 사회보험 가치를 훼손한다며, 복지부 건강보험정책국 내에 비급여관리과를 신설해 정부가 적극적으로 개입해야 한다고 강조했다.
현재 1개월만 보고하는 의료기관 비급여 보고자료 범위를 분기별로 보고하거나 전체 비급여 전산 자료를 제출하도록 변경할 필요가 있다는 것이다.
아울러 모든 의료기관 입구에 QR코드 등으로 해당 의료기관의 비급여 항목 및 표준 가격을 공개하고, 비급여 항목 표준 가격은 관련 학회별로 결정해 국민건강보험공단에 신고하도록 하는 게 바람직하다고 제언했다.
금융위원회는 조만간 복지부와 실손보험과 비급여 관리 제도에 대한 방안을 내놓을 예정이다.
고영호 금융위 보험과장은 “정부의 의료개혁특위에서는 공적 영역의 비급여 관리를 강화하면서 실손보험의 의료체계 왜곡을 어떻게 축소할 수 있는지 고민하고 있다”며 “두 가지를 동시에 접근하는 것만이 현재의 문제점을 근본적으로 개선할 수 있는 방법이라고 생각한다”고 말했다.
이어 “문제 해결을 위해서는 일부 요양기관이나 보험 계약자의 도덕적 해이 문제도 자정이 필요한 부분이 있다”며 “복지부와 12월까지 방안을 도출할 예정이기 때문에 일정에 맞춰 준비를 진행하고 있다”고 덧붙였다.
이주희 기자 jh224@segye.com
