# A씨는 10년 전 치료받은 크라운이 깨져 다시 크라운 치료를 받고 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됐다.
# B씨는 치아가 흔들리자 집에서 스스로 흔들리는 치아를 뽑은 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받고 보철치료비 보험금을 청구했으나, 보험금을 지급받지 못했다.
금융감독원은 3일 질병, 상해, 간병 등을 보장하는 제3보험 관련해 소비자 유의사항을 알렸다. 제3보험은 생명보험과 손해보험의 두 가지 성격을 모두 가지고 있어 상품이 다양하고 복잡해 보험가입자와 보험회사 간 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다.
먼저 기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우 보험금을 받을 수 없다. 치아보험 약관은 영구치에 대해 보철치료를 받거나 영구치 및 유치에 대해 보존치료를 받는 경우 보험금 지급 대상으로 정하고 있다. 따라서 기존 치아수복물이나 치아보철물을 새로운 치아수복물이나 치아보철물로 대체하는 경우에는 보장 대상에서 제외된다. 금감원은 “기존에 치료받은 브릿지, 임플란트 등을 대체하게 될 경우를 대비해 치아보험에 가입하는 경우가 있는데, 보험금 지급 대상이 아님에도 보험금이 지급될 것으로 오해해 예상하지 못한 손해를 입지 않도록 유의해야 한다”고 전했다.
또한 스스로 발치한 후 치과를 방문해 임플란트 치료를 받는다면 보철치료비를 보상받기 어렵다. 치아보험의 보철치료비 보험금을 지급받기 위해서는 치과에서 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치한 후 발치 부위에 보철치료를 받아야 한다.
충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우, 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 치아보험 가입 시 보장개시일 이후 충치, 치주질환 또는 상해로 보철치료, 보존치료를 진단받고, 치료한 경우 보험금이 지급된다. 단, 상품에 따라 질병 치료만 보장하는 약관도 있다.
브릿지, 임플란트의 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정되는 점을 유의해야 한다. 금감원은 보철치료 보험금 지급금액은 브릿지, 임플란트의 경우 영구치 발치 1개당, 틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정해 지급되는 점을 알아둬야 한다고 조언했다.
간병, 수술, 입원과 관련해 소비자가 유의해야 할 사항도 많다. 간병인지원 입원일당 특약은 입원일당 또는 간병인지원을 보장하고 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용일당을 보장한다. 수술보험금은 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다. 보험약관 보상하는 수술에 대해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것으로 정하고 있으므로, 침습의 정도가 가벼운 절개 등의 의료행위에 대해서 보상하도록 권고하기 어렵다. 또 입원 기간에 상해와 질병의 치료를 동시에 받았더라도, 입원이 상해 치료만을 직접 목적으로 하는 경우라면 상해입원 일당만 지급된다. 금감원은 “법원은 통원치료만으로 치료가 가능해 입원의 필요성이 없었던 경우는 실제 입원했더라도 입원보험금 지급 사유에 해당하지 않는다는 취지로 판시하기도 했다”고 설명했다.
이주희 기자 jh224@segye.com
